Gliwice,  ………...…………….r.

O Ś W I A D C Z E N I E


Oświadczam, że jestem członkiem Związku Zawodowego Przemysłu Elektromaszynowego w ZM „BUMAR – ŁABĘDY” S.A. i wyrażam zgodę na potrącanie mi składki zwrotnej pomocy finansowej w kwocie zł..............................................................
słownie..........................................................................................................................

którą zobowiązuję się zwrócić w 1 miesięcznej racie potrąconej z najbliższego wynagrodzenia miesięcznego i zasiłku chorobowego wypłacanego przez Zakład Pracy /Spółkę/ ……………………………………….. od miesiąca .................................. 20……..r.

Łączna kwota wynosi……………………………………………

słownie: ..................................................................................

i podlega spłacie w ..........  ratach.

Proszę o  przekazanie mojego zadłużenia na konto naszego związku od dnia ………………………………………………….
W przypadku rozwiązania ze mną stosunku pracy bądź rezygnacji z członkostwa w tym Związku wyrażam zgodę na pokrycie zadłużenia z przysługującego mi wynagrodzenia oraz z zasiłku chorobowego.


Nazwisko  i  Imię

…………………………………………………………………       
Zakład Pracy /Spółka/ ………………………………… Nr kontrolny ….………………

Adres :
……………………………………………………….....................

………………………………………………………………………                               

Podpis


…………………………………..